ASSOCIATION DES ANCIENS ษLศVES

DU LYCษE BLAISE PASCAL DE CLERMONT-FERRAND

36 Avenue Carnot

63000 CLERMONT-FERRAND

Fond้e en 1867 et reconnue d’utilit้ publique

Par d้cret du 30 ao๛t 1878

 

 

Bulletin d’adh้sion

ou de r้-adh้sion

[Document เ imprimer et เ retourner au secr้tariat de l'association]

 

o Mr. o Mme. o Mle.  Nom : …………………………………….………………………….          Pr้nom : .…………...……………
Profession :………….…...….……………………………......................................................          Date de Naissance:.......................

 

Cochez le lieu o๙  vous souhaitez ๊tre contact้

o Adresse personnelle 

Rue / Lieu-dit :………………………………..…….……….………………………………….

Code postal :………… Ville :………………………..        Pays :…………………………….

T้l้phone pers. : …………………..….…. ………... Fax : ……….……....…………………

Autre t้l. : …………………..….…. ………... 

 

o Adresse professionnelle

Rue / Lieu-dit :………………………………..…….……….………………………………….

Code postal :………… Ville :………………………..        Pays :……………………….……….

T้l้phone pers. : …………………..….…. ………... Fax : ……….……....…………………

Autre t้l. : …………………..….…. ………... 

 

IMPORTANT courrier ้lectronique (E-mail) :…………………………………………………………

 

Ann้e d’entr้e au coll่ge ou lyc้e : .……….…..      Classe : ……………..

Ann้e de sortie du coll่ge ou lyc้e : .….……….       Classe :……………...

 

o OUI   o NON   J’accepte que mes coordonn้es soient communiqu้es เ d’autres membres de l’association

 

Date et Signature :

 

 

  

 

L’assembl้e g้n้rale de novembre a fix้ le montant de la cotisation

เ 30 € pour cette ann้e. (cotisation couple de 40 €)   Ce bulletin d’adh้sion ou de r้-adh้sion

est เ renvoyer avec votre ch่que เ l'ordre de l'association,

เ la secr้taire Danielle FOURT, 6 rue de Billom, 63000 CLERMONT-FERRAND 

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